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大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答

作者:学生处    发表时间:2014-05-29

大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答



1、为什么要开展大学生医保?

 

大学生基本医疗保险是根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发【2007】20号)、《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》(陕政发【2009】48号)和《西安市人民政府关于印发西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》(市政发【2009】65号)精神,按照构建社会主义和谐社会的总体要求,建立和完善多层次基本医疗保障制度的重要内容;是建立以大病统筹为主的大学生基本医疗保险制度,解决好包括学生在内的城镇非从业居民医疗保障问题落实科学发展观,体现社会公平,促进社会发展,关注民生、改善民生的一项重大举措。

 

2、大学生医保的性质是什么?

 

《国务院办公厅<关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见>》明确指出大学生是居民医保一个特殊的群体,大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴,是一项由政府和个人共同筹资,以住院为主兼顾门诊的医疗保险,它不同于商业保险,是国家政策性的社会保障体系重要组成部分。

 

3、大学生参保的意义是什么?

 

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险可以通过更大范围的社会互助共济来解决大学生的医疗费用问题,提高大学生医疗保障水平,减轻高校和家庭的负担,同时解决不同学校学生享受的医疗保障待遇差别较大的问题,利于体现社会公平。

 

4、大学生医保与居民医保的关系是什么?

 

大学生医保是居民医保的特殊类型,大学生要参加当地的城镇居民基本医疗保险,大学生医保筹集的医疗保险基金要纳入居民医保基金进行管理,与居民医保基金统一调剂使用,以增加居民医保基金抗风险的能力。

 

5、居民医保与职工医保的关系是什么?

 

城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗共同构成我国的基本医疗保险体系,从制度上覆盖了所有的人群,使所有的人群能够享受到基本的医疗保障,体现社会的公平。对促进当地经济社会的全面发展、构建和谐社会有非常积极的意义。

 

6、大学生医保的覆盖人群是哪些?

 

本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生)。

 

7、大学生参保缴费如何办理?

 

大学生在所在高校医保经办部门办理参保登记手续,需要缴纳的大学生基本医疗保险费,由所在高校医保经办部门代为收缴。

大学生参保以班级或院系为单位,由所在高校医保经办部门统一组织填写《西安市大学生参保登记表》,建立大学生参保档案,并将相关信息录入我市大学生医保信息系统中,同时生成每个参保大学生的医保编号。

大学生医保费由所在高校医保经办部门代为收缴,收缴的医保费统一转入我市城镇居民基本医疗保险专用帐户,大学生缴费后,高校医保经办部门代为每个大学生办理《大学生医保证》,作为就医的凭证。

 

8、大学生基本医疗保险的财政补助和个人缴费标准是多少?

 

我市大学生每人每学年基本医疗保险筹资水平为100元。个人缴费和财政补助标准为:普通大学生个人缴纳20元,财政补助80元;城乡低保和重度残疾家庭的大学生,个人缴纳10元、财政补助90元。

 

9、大学生参保缴费期和待遇享受期如何计算?

 

缴费期为每年9月1日至12月31日,待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

 

10、大学生医保人员增减变动如何办理?

 

参保大学生在待遇享受期内转学、退学、休学、死亡的,高校医保经办部门持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》和相关证明材料,到市医疗保险经办机构办理减员手续。

大学生在每年12月31日后入学、转入的,高校医保经办部门持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》与大学生医保信息系统生成的电子信息及参保大学生的证明材料等,到市医疗保险经办机构办理增员手续。

 

11、大学生未及时办理参保缴费怎么办?

 

我市大学生基本医疗保险施行后,如果符合参保条件的大学生未按要求在12月31日前内办理参保登记和缴费手续的,以后参保时除正常缴费外,个人还应全额补缴我市大学生医保施行之日起至参保时所有年度的医疗保险费(包括个人缴纳的20元和财政补助的80元),待遇享受设置6个月等待期。

 

12、大学生中断缴费后如何再办理参保缴费?

 

参保后又中断缴费在6个月内的,办理续接手续时,个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费,缴费次月起享受医疗保险待遇;中断缴费在6个月以上的,除按规定补缴医疗保险费外,待遇享受设置6个月等待期。

 

13、大学生参保是否受户籍限制?

 

大学生参保不受户籍所在地的限制,以学籍作为参保依据,学籍所在的高校为其办理参保登记和缴费手续。

 

14、原来已经参加当地居民医保或新农合的大学生,现在要参加大学生医保有什么规定?

 

大学生在参加大学生医保前,已经参加了当地城镇居民医保或者新型农村合作医疗的,不影响参加大学生医保,在参加大学生医保的第一年如果出现待遇享受期的重叠,大学生发生的医疗费用在当地报销后,我市大学生医保对个人负担的费用再报销一次,大学生在第二年不能再参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。

 

15、转学、休学的大学生,其医疗保险待遇是否受影响?

 

按照我市大学生医保政策规定,大学生参保缴费后,在医保待遇享受期内转学、休学,其医疗保险待遇不受影响,转学的大学生在第二年应参加转入高校的大学生医保,休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生,在享受完当年度的医疗待遇后,高校不再为其办理参保缴费。

 

16、大学一年级的新生如何办理参保缴费手续?

 

大一的新生在入学报到办理手续时,应在高校医保经办部门以班级或院系为单位办理参保手续,并缴纳一个年度的医保费,缴费后,应及时领取《大学生医保证》和缴费票据。

 

17、大学二年级以上的大学生如何办理参保缴费手续?

 

大二或大二以上的大学生,在我市大学生医保启动的第一年,应以班级或院系为单位先办理参保手续,再办理缴费手续。以后年度参保缴费时,不用再办理参保手续,在每年秋季开学后,以班级或院系为单位办理缴费手续。如果未在大学生医保启动当年或未在大一时,办理参保缴费手续,以后参保缴费时,要全额补缴以前年度的医保费。

 

18、大学生毕业以后应参加哪一类的医疗保险?

 

大学生毕业后就业的,应参加工作所在地的职工基本医疗保险;未就业的,可以参加居住地的居民基本医疗保险。

 

19、《大学生医保证》是如何管理的?

 

《大学生医保证》由市医疗保险经办机构统一制做发放给高校医保经办部门;高校医保经办部门根据缴费数据打印《大学生医保证》所需信息,并组织学生粘贴照片;高校医保经办部门将《大学生医保证》报送市医疗保险经办机构加盖印章、粘贴防伪贴花后,发放给参保大学生。

 

20、《大学生医保证》丢失后如何补办?

 

参保大学生向所在高校医保经办部门提出补办《大学生医保证》的申请,由高校医保经办部门核实后携带相关证明、参保学生一寸免冠照片上报市医疗保险经办机构,领取《大学生医保证》及当年度贴花。

 

21、大学生医保的保障范围是什么?

 

大学生医保主要保障门诊大病和住院,具体保障范围为:门诊意外伤害(3种)、门诊特殊病种(3种)、门诊慢性病(11种)、门诊抢救危重病种和住院(包含生育费用)。

 

22、参保大学生就医时如何选择医疗机构?

 

    大学生应就近选择我市城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构就医。就医时,要携带上本人的《大学生医保证》、学生证。如因急诊抢救未在定点医疗机构就医,应在3个工作日报高校医保经办部门备案

 

23、参保大学生门诊的就医程序有哪些?

 

    大学生在门诊就医时,应按照就医医院的规定,先挂号,再到就诊诊室,如果就医病种符合门诊报销的项目,还要到定点医疗机构的医保办办理相关的手续。

 

24、参保大学生办理住院的程序有哪些?

 

参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办办理住院挂账手续。

 

25、门诊意外伤害保障的病种范围有哪些?

 

门诊意外伤害范围包括:骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。

 

26、门诊意外伤害保障的标准是什么?

 

门诊治疗意外伤害所发生的医疗费用,由统筹基金支付50%,个人支付50%。同时,一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。

 

27、怎样报销门诊意外伤害费用?

 

大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、《大学生医保证》及相关检查检验单等资料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算,将报销费用返给高校医保经办部门,由高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

 

28、门诊特殊病种保障的病种范围有哪些?

 

病种范围包括:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药。

 

29、门诊特殊病种审核鉴定标准是什么?

 

1、恶性肿瘤门诊放化疗:临床诊断明确,有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。

 

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析:临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者,出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状,实验室检查检验指标出现:血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,内生肌酐清除率≤5?10ml/min,血钾>6.5mmol/L。

 

3、人体器官移植术后服用抗排斥药:肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后,门诊长期服用抗排斥药品,包括激素类药品、免疫抑制剂。

 

30、门诊特殊病种报销的标准是什么?

 

门诊治疗特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人支付40%。

 

31、办理门诊特殊病种审批应携带的资料有哪些?

 

门诊特殊病种首次审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

 

32、如何报销门诊特殊病种医疗费用?

 

参保大学生在门诊治疗特殊病种时,首先在定点医院开具《西安市城镇大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报市医疗保险经办机构审批备案。经市医疗保险经办机构审批通过后,个人持审批单回到定点医疗机构治疗,发生的医疗费用,只需给定点医疗机构缴纳需个人负担部分费用,医保基金支付的费用由市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

 

33、门诊慢性病补助的病种范围有哪些?

 

病种范围包括:冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肾小球肾炎、高血压病II(III)期、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症等11种。

 

34、门诊慢性病病种的确定标准有哪些?

 

㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型):

 

具有冠心病引起的临床表现,如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死;

 

心电图检查有心肌梗死表现;

 

冠状动脉造影提示≥50%以上狭窄。

 

㈡慢性肺源性心脏病

 

有慢性肺、胸疾病或肺血管病史;

 

有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征;

 

肺功能高压、右心室增大的诊断依据:

 

胸部X线现:右下肺动脉干扩张,横经≥15mm,右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07。右心室增大。

 

心电图:右心室肥厚;肺型P波:、aVF导联中p>0.25mv。

 

血气分析:动脉血氧分压<60mmHg,二氧化碳分压>50mmHg。

 

㈢原发性高血压病:

 

高血压病

 

收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,并具备下列四项表现之一者。

 

脑血管意外(不包括未遗留肢体、语言障碍的腔隙性脑梗塞)或高血压脑病;左心衰竭;肾功能衰竭;眼底出血、渗出或视乳头水肿

 

高血压病

 

收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,并有脑出血(有CT报告)者。

 

㈣脑血管病恢复期:

 

既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史,临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等;

 

颅CT检查阳性结果。

 

㈤肝硬化失代偿期

 

有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象;

 

血浆蛋白≤35g/L,ALF>2倍正常值,总胆红素>34.2umol/L;

 

B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

 

㈥糖尿病合并慢性并发症

 

有糖尿病3年以上病史;

 

有慢性并发症的临床表现及相应的检查检验资料;

 

近1-2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果(非同一天检测2次以上)。

 

㈦慢性肾小球肾炎和肾病综合症

 

慢性肾小球肾炎

 

有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现;

 

检测尿蛋白≥1.0/24h及尿蛋白≥++,两次以上;持续血尿:尿红细胞≥5个或者红细胞计数≥10000个/ml;

 

有半年以上病史及肾活检病理报告。

 

肾病综合症

 

大量蛋白尿(>3.5/24小时尿);明显低蛋白血症(白蛋白<30g/L)此两项为诊断必需;

 

伴有明显水肿,高脂血症;

 

凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。

 

㈧恶性肿瘤晚期

 

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。

 

㈨精神疾病

 

有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上(2-3个月疗程)诊断治疗记录;

 

有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录(需两年以上);

 

出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

 

㈩红斑狼疮

 

临床诊断为系统性红斑狼疮的,提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单。

 

(十一)帕金森综合症

 

发病年龄65岁以上;

 

CT有侧脑室旁白质损害;

 

有震颤舞蹈动作,智能减退者。

 

35、门诊慢性病补助标准是多少?

 

门诊治疗慢性病费用按照年度给予补助。一个统筹年度内,在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用累计超过350元的,超过部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。同时,一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。

 

36、门诊慢性病补助的申报程序是什么?

 

每年9月上旬由参保大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于下月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销费用统一返给高校医保经办部门,由高校医保经办部门发放给参保大学生,并记录在《大学生医保证》上。

 

37、门诊紧急抢救范围有哪些?

 

病种范围包括:昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变。

 

38、门诊紧急抢救医疗费用怎样结算?

 

参保大学生门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用,按一次住院费用的结算办法进行结算。

 

39、报销门诊紧急抢救费用应提供哪些资料?

 

由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门, 高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销费用返给高校医保经办部门,再由高校医保经办部门发放给参保大学生,并记录在《大学生医保证》上。

 

40、生育医疗费用补贴有哪些规定?

 

符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用实行限额补贴的办法,限额标准为:正常分娩800元,剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。

 

41、申请生育医疗费用补贴应提供哪些资料?

 

参保大学生将住院发票、住院病历复印件(含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等)、计划生育部门出具的准生证明、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销费用返给高校医保经办部门,由高校医保经办部门发放给参保大学生,并记录在《大学生医保证》上。

 

42、统筹基金起付标准是怎样设定的?

 

参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。统筹基金起付标准是指统筹基金在支付参保大学生住院费用之前,按照一定额度先支付的符合基本医疗保险报销范围内的费用。

大学生基本医疗保险统筹基金起付标准按照定点医疗机构的级别划分为:社区卫生服务机构200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

 

43、统筹基金起付标准以上住院医疗费用个人负担的比例是多少?

 

参保大学生统筹基金起付标准以上的医疗费用按医院级别分比例支付,低于统筹基金起付标准的医疗费用统筹基金不再支付。具体比例如下:

社区卫生服务机构:统筹基金支付80%、个人承担20%;

 

一级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%;

 

二级医院:统筹基金支付60%、个人承担40%;

 

三级医院:统筹基金支付50%、个人承担50%。

 

44、统筹基金年度累计最高支付限额是多少?

 

一个统筹年度内统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用费用)为7万元,其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度累计最高支付限额为10万元。高于年度最高支付限额的医疗费用统筹基金不再支付。

 

45、如何办理异地就医手续?

 

因假期、实习、休学等在异地突发疾病的,或者经本市三级以上医院转诊到异地就诊的参保大学生,应优先选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗,所发生的医疗费先由个人垫付。

 

46、异地就医发生的医疗费用如何报销?

 

在异地就医发生的医疗费用,在出院后凭诊断证明、住院病历复印件(含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等)、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《大学生医保证》等有关材料报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销费用返给高校医保经办部门,由高校医保经办部门发放给参保大学生,并记录在《大学生医保证》上。

 

47、未在定点医疗机构就医发生的医疗费用怎么办?

 

参保大学生未在定点医疗机构就医发生的医疗费用由个人负担,统筹基金不予支付,但因急诊抢救发生的医疗费用按照相关规定可以报销。住院医疗费用按照市外转诊的办法予以报销。

 

48、什么是基本医疗费用?

 

 基本医疗费用是指符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围和目录》、《基本医疗保险服务设施标准》的医疗费用。超出这三个目录的医疗费用大学生基本医疗保险基金不予支付。

 

49、什么是基本医疗保险药品目录?

 

基本医疗保险药品目录是指保证参保者临床治疗必需的,纳入基本医疗保险给付范围的药品目录,是基本医疗保险用药范围管理的方式。目前我市大学生基本医疗保险药品目录按照《2005年版城镇职工基本医疗保险药品目录》执行。

 

50、什么是基本医疗保险诊疗项目范围和标准?

 

基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是指根据诊疗技术的应用范围、使用范围的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低,将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付办法。制定基本医疗保险诊疗目录是明确基本医疗服务范围和标准,强化医疗服务管理的重要措施之一。一般应包括三部分内容:一是基本医疗保险不予支付的诊疗项目;二是基本医疗保险部分支付的诊疗项目;三是纳入基本医疗保险支付范围并按照费用支付的有关规定给付的诊疗项目。

 

51、什么是基本医疗保险医疗服务设施标准?

 

 基本医疗服务设施标准是明确基本医疗服务范围和标准,强化医疗服务管理的重要内容之一。基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施(如就诊环境、病房条件等)支付标准。我市大学生基本医疗保险每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分:社区卫生服务机构8元;一级医院10元;二级医院12元;三级医院20元。

 

52、哪些医疗费用大学生医保基金不予支付?

 

(1)基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用(急救除外)。

 

(2)健康体检、计划免疫、预防保健、艰苦教育等公共卫生服务的费用。

 

(3)未办理转诊转院审批备案手续,自行外出就医的医疗费用。

 

(4)整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用,以及因医疗事故所增加的医疗费用。

 

(5)按有关规定不予支付的其他费用。

 

53、出院带药有哪些规定?

 

(1)应符合《基本医疗保险药品目录》的规定和住院诊断范围;

 

(2)一般病种限十五日用药量,肿瘤化疗病人限三十日用药量;

 

(3)一般病种限五种药品,患多种疾病或肿瘤病人限六种药品,同类药品限三种。

 

54、市外转诊就医有哪些规定?

 

在本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症、本市无条件(设备或技术)进行检查的治疗项目或无足够条件抢救治疗的危重伤病员等情况可以转诊到市外治疗。

 

55、市外转诊的医疗费用如何报销?

 

市外转诊所发生地医疗费用先由参保大学生垫付,出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和其他有效单据经转出医院审核,连同上述资料由高校医保经办部门报送市医疗保险经办机构复核结算。

 

56、什么是定点医疗机构?

 

定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定,并与医疗保险经办机构签订服务协议书,为基本医疗保险参保者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。参保大学生就诊的定点医疗机构参照城镇居民定点医疗机构名单执行。

 

57、申办定点医疗机构的程序是什么?

 

(1)向市劳动保障部门递交申请,并提供相关资料;

 

(2)经市劳动保障部门考察、审批;

 

(3)市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议书;

 

(4)由市劳动保障部门颁发资格证书。

 

58、如何计算统筹基金累计支付额?

 

参保大学生在一个待遇享受期内,属统筹基金支付的门诊治疗意外伤害(骨折、关节脱位、呼吸道异物)、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病补助的费用和住院治疗(包含意外伤害和生育费用)的费用总和。

 

59、医疗保险经办机构与定点医疗机构怎样结算费用?

 

定点医疗机构于每月5日前,根据上月参保大学生实际发生的医疗费用等情况,填写《西安市城镇居民(大学生)基本医疗保险费用结算申请表》,报市医疗保险经办机构审核结算。市医疗保险经办机构于接到申请表15日内,根据审核确定的费用总额,扣除应由参保大学生自付部分费用后,按应付费用的95%向定点医疗机构按月拨付;应付费用的5%留作服务质量保证金,结合对定点医疗机构的考核结果,到年底统一结算。

 

60、最高支付限额以上的医疗费用如何解决?

 

为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大的作用,统筹基金规定了最高支付限额,超过最高支付限额以上部分的医疗费用,可通过高校自行制定补助政策或参加商业保险予以解决。

 

61、高校医保经办部门或参保大学生出现伪造涂改处方、病历或票据,虚报冒领等行为怎样处罚?

 

高校医保经办部门或参保大学生有上述行为之一的,市医疗保险经办机构除如数追回已支付的医疗费外,对当事人处以500元-1000元的罚款,对高校经办部门处以5000元-20000元的罚款。构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。

 

62、定点医疗机构出现严重违规如何处罚?

 

定点医疗机构及其工作人员出现将未参加大学生基本医疗保险人员的医疗费列入医疗保险支付范围、故意给冒名顶替者开处方、诊治、将非法医疗保险基金支付列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的情况属严重违规行为。 

定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的,由劳动行政部门追回经济损失,并会同物价、卫生部门按各自职责对当事人处以500元以上1000元以下的罚款,对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下的罚款。

 

63、《大学生医保证》制作发放前或丢失补办中,怎么住院报销?

 

所发生的医疗费先由参保大学生个人垫付,出院后凭诊断证明、住院病历复印件(含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等)、住院费用明细单、住院票据及《大学生医保证》丢失的情况说明等有关材料到所在学校经办部门,学校经办部门整理后报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销费用统一返给学校,由学校统一发放给参保大学生,并记录在《大学生医保证》上。

 

64、参保的大学生有哪些权力与义务?

 

(1)参保大学生必须依照西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险文件的规定缴纳基本医疗保险费;

 

(2)参保大学生有权查询个人住院费用情况;

 

(3)参保大学生有权检举定点医疗机构的违规行为;

 

(4)参保大学生有权提出合理化建议